Stærðin skiptir ekki máli

eftir Ragnhildur Alda María Vilhjálmsdóttir

Árið 1973 tóku lög um heilbrigðisþjónustu gildi sem mörkuðu stórt framfaraskref í íslenskri velferð. Megintilgangur laganna, tiltekinn í 1. gr. Þeirra var að: „Allir landsmenn skulu eiga kost á fullkomnustu heilbrigðisþjónustu, sem á hverjum tíma eru tök á að veita til verndar andlegri, líkamlegri og félagslegri heilbrigði.“ Í kjölfarið hófst heilmikil uppbygging á heilbrigðisþjónustu við landsbyggðina, en tilgangur laganna var ekki síst með velferð hennar í huga.

Aðeins síðar um aldamótin 2000 var ákveðið að sameina Landspítalann og Borgarspítalann en Borgarspítalinn hafði stuttu áður tekið yfir Sanktí Jósefs spítala sem þá var einkarekstur Hafnfirðinga. Fyrirmyndin var sótt til Danmerkur og Noregs þar sem samrunar heilbrigðisstofnana höfðu gefið góða raun. Hérlendis taldi ráðherra þetta því vera mikið framfaraskref í heilbrigðismálum sem myndi bæði reynast arðsamt með því að spara hlutfallslega kostnað og auka framleiðni, draga úr tvíverknaði en samtímis bæta gæði þjónustu, og seinast en ekki síst styrkja ýmsar sérgreinar. Hugmyndin var sú að með stærri sameinuðum spítala fylgdi ákveðin stærðarhagkvæmni, en einnig var talið að hægt væri að mennta betur verðandi starfsmenn heilbrigðisgeirans þar sem stærri spítali gæfi fleiri sjúkdómstilfelli og því fleiri tækifæri til náms og þjálfunar. Allt hljómar þetta mjög rökrétt.
Með þessu var stefnan tekin að því að hafa eitt glæsilegt og stórt rannsókna- og háskólasjúkrahús, sem ætti að hafa ráðrúm til að sinna fleirum og sinna þeim betur en nokkru sinni fyrr.
Þetta voru sennilega tvö áhrifaríkustu skref sem tekin hafa verið í íslenskum heilbrigðismálum.

Nú þegar litið er til framtíðar rífast menn helst um staðsetningu hins sameinaða spítala, á meðan hin ógnvæglega þróun heilbrigðismála á landsbyggðinni virðast skipta síður máli. Út frá orðræðunni mætti draga þá ályktun að lausnin á öllum vandarmálum heilbrigðisþjónustunnar sé stærri og betri sameinaður spítali, en ég er hrædd um að málið sé ekki svo einfalt. Stærðin virðist nefnilega ekki skipta neinu máli í þessum efnum. Lausnina má jafnvel kannski finna í sveitinni. Hljómar ótrúlega, ég veit en lestu lengra…

Skerandi hér, skerandi þar, skerandi niður alls staðar

Hin sameinaði Landspítali var frá upphafi umdeildur. Hann þótti þjást af óstjórn og skipulagsvanda, auk þess sem sameiningin dró úr samkeppni meðal ríkisstofananna og talið var að slíkt gæti dregið úr gæðum. Stuttu síðar tóku viðvörunarbjöllur að hringja þegar fyrstu niðurstöður samrunans lágu fyrir. Á tveimur árum varð 40% aukning á útgjöldum sameinuðu spítalanna, 20% umfram það sem ætla má vegna verðbólgu, og tekjuhallinn hafði fjórfaldast. Árið 2004 var því tekin sú ákvörðun að þörf væri á niðurskurði, þá sérstaklega á stjórnunarkostnaði sem þótti of hár og með fækkun ársverka. Árið 2008 virtust loksins vera vísar á lofti um að spítalanum hefði tekist markmið sitt en útgjöld Landspítalans höfðu loks þá vaxið minna en hjá öðrum spítölum. Til að rétta úr kútnum eftir þessi gríðarlegu útgjöld var ráðist í mikla niðurskurði en þá helst á kostnað landsbyggðarinnar. Á heilbrigðisstofnunum Blönduósar og Sauðárkróks og Sjúkrahúsi Akureyrar var fækkað á um fjórða tug ársverka, auk þess sem að margar uppsagnir voru á Heilbrigðisstofnun Fjallabyggðar og Þingeyinga hvorum fyrir sig. Þó var starfsfólki fjölgað á höfuðborgarsvæðinu og Suðurnesjum, en þar með var verið að beina heilbrigðisþjónustu þangað. Samkvæmt kenningunni átti þó stærri sameinaður spítali ætti að þola slíkt, og gæði og kennsla bara að batna.

Margt smátt gerir eitt stórt, en eitt stórt gerir ekki endilega margt smátt

Í viðamikilli rannsókn frá The Norwegian School of Economics and Business Administration (NHH) var kannað hvort raunverulegan sparnað og betri gæði væri að finna hjá stærri sameinuðum súperspítölum. Niðurstöður voru í takt við sambærilegar rannsóknir erlendis.

Hvað betri gæði varðar var ekki hægt að sýna fram á framfarir. Hins vegar leiddi rannsóknin í ljós að í mörgum tilfellum höfðu þeir spítalar sem sameinuðust minni hvata til að veita gæðaríka þjónustu og sýna skilvirkni í rekstri. Minni samkeppni um sjúklinga reyndist vera ástæðan.
Í Rannsóknum þessa efnis í Englandi þar sem heilbrigðiskerfið er sambærilegt því sem er í Noregi og hér heima hafa ekki enn fundist merki um betri þjónustu vegna samruna spítala eða marktæk áhrif þess eðlis. Ekki einu sinni til lengri tíma.

Kenningin um aukin kennslugæði var prófuð og reyndist svo að þó slík áhrif kunni að vera til er hvergi hægt að bera á kennsl á þau, hvorki í þessari rannsókn né öðrum sambærilegum rannsóknum.

Meistararitgerð úr sama háskóla skoðaði sérstaklega Háskólaspítalann í Osló (e. Oslo University Hospital, OUS) sem er samruni fjögurra smærri spítala. Niðurstöður þeirrar rannsóknar sýndu að kostnaður á hvert sjúkrarúm eykst með stærð spítalans. Í annarri meistararitgerð úr sama skóla prófaði rannsakandinn að skoða dánarlíkur sér sem gæðavísi. Í hinum sameinaða spítala voru dánarlíkur aðeins hærri sem bendir til verri gæða.

Í skýrslu OECD frá 2012 sem rannsakaði áhrif samkeppni í heilbrigðisþjónustu sýndu niðurstöður að jafnvel þegar það er fast og ákveðið verðlag á heilbrigðisþjónustu eins og hérlendis hafa spítalasamrunar samt þau áhrif að almennt hækka þjónustuverð. Einnig koma fram tengsl milli lakari gæða og þéttni mismunandi spítalastofnanna á nærsvæðum. Þá má ætla að heildargæði allra stofananna hefði frekar batnað við eflingu sjúkrastofnanna landsbyggðarinnar en ella.

Fögur er hlíðin, bömmer með eyðibýlin

Niðurskurður á heilbrigðisstofnunum landsbyggðarinnar sökum samrunans dró ekki einungis úr þjónustu á þeim svæðum og atvinnumöguleikum, en svona fjöldauppsagnir geta haft verulega slæm áhrif á velferð á svæðinu. Það er einnig vitað að þegar heilsugæslulæknum og sérfræðingum fækkar og hætt er að veita fæðingarþjónustu getur slíkt haft hafa áhrif á búsetu. Rannsókn NHH sýndi einnig að heildaáhrif á þjónustu við sjúklinga réðst af því hvernig aðrir spítalar í sama þjónustusvæði aðlöguðu sig að samrunanum. Yrðu þeir einnig fyrir þjónustuskerðingu var spítalasamrunninn alslæmur fyrir sjúklinga. Niðurskurðurinn hjá Heilbrigðisstofnun Vesturlands þýddi að fækka þurfti aðgerðum, stytta legutíma og draga úr þjónustu við börn. Þannig þurfa nú töluvert fleiri að leita til höfuðborgarsvæðisins eftir þeirri þjónustu, en þó svo starfsfólki hafi verið fjölgað var fækkað heilum 399 leguplássum á Landspítalanum á milli áranna 1999-2007. Fáranleg ákvörðun þar sem langveikt landsbyggðarfólk getur lítið annars staðar legið. Þannig þó þjónustuskerðing landsbyggðarinnar hafi gert illt mun verra, fékk Landspítalinn sjálfur aldrei almennilega færi á aðlögun. Ennfremur hafa rannsóknir einnig sýnt að aðgengi að heilsugæslu hefur áhrif á hvenær í sjúkdómsferlinu fólk leitar sér aðstoðar. Því verra aðgengi því líklegra að sjúklingur leiti sér ekki aðstoðar fyrr en sjúkdómurinn er orðin mjög alvarlegur (og þar af leiðandi dýrari fyrir kerfið að lækna)

Einhversstaðar einhvern tímann aftur

Þannig þegar öllu er á botnin hvolft verður að segjast að landsbyggðin nýtur ekki þeirrar heilbrigðisþjónustu sem lögin um heilbrigðisþjónustu frá 1973 mæla til um. Ennfremur má svo sannarlega efast um ágæti þeirrar ákvörðunar að sameina spítalana þrjá. Þar sem slíkir spítalar eru almennt dýrari, óskilvirkari, eru ekki kennslubætandi og auka verð en ekki gæði þjónustu. Vissulega er maður alltaf aðeins vitrari eftir á, en það verður að segjast að sú ákvörðun reyndist mjög dýrkeypt bæði fyrir höfuðborgarsvæðið og landsbyggðina.

Hvað varðar vangarveltur um staðsetningu Landspítalans er það sennilega ekki slæm hugmynd að byggja nýjan spítala, en það er ekki slæm hugmynd heldur að laga bara þá sem fyrir standa.
Eitt er þó víst er að forsenda velfarnaðar beggja þessara hugmynda er samt alltaf háð því að efla aftur heilbrigðisþjónustu á landsbyggðinni. Það léttir álag af spítalanum, eykur velferð á búi sem borg á svo marga vegu.

Já. Það er því eins og með margt annað, stærðin skiptir ekki máli þegar það kemur að spítölum. Það víst ekki magn heldur gæði hverrar kennslustundar, og best er feta hin gullna meðalveg og efla samkeppni þó hún sé milli ríkisstofnanna.
Við skulum því vona að einhversstaðar einhvern tímann aftur fái heilbrigðisþjónusta landsbyggðarinnar að stækka aftur við sig.