Sjaldgæfir sjúkdómar og hvernig á að búa þá til

eftir Bergþór Bergsson

Löggjöf lyfja vegna sjaldgæfra sjúkdóma er á margan hátt gölluð. Lyfjafyrirtæki virðast vera í aðstöðu til þess að hagnast á kostnað ríkisins og mögulega heilsu sjúklinga því ósamræmis gætir í túlkun á regluverki lyfjanna. Túlkun Evrópudómstólsins á regluverkinu er mjög í hag frumlyfjafyrirtækja, á meðan samheitalyfjafyrirtæki, neytendur og hið opinbera sitja í súpunni. Í þessari grein verður útlistað þessi vandi kemur til og hvaða leiðir eru til að leysa hann.

Hvatar fyrir þróun lyfja við sjaldgæfum sjúkdómum

Markaður lyfja í Evrópu stjórnast af markaðsöflunum. Lyfjafyrirtæki einblína mest á þau lyf sem geta skapað þeim sem mestar tekjur. Í gegnum tíðina hafa sjúklingar sem þjást af sjaldgæfum sjúkdómum orðið jaðarsettir á meðan lyfjafyrirtæki þróa fremur  fjölþætt lyf, sem geta leyst fjölbreytileg vandamál.

Við aldamót komst Evrópusambandið að þeirri niðurstöðu að markaðsbrestur væri á sviði sjaldgæfra sjúkdóma. Evrópusambandið ákvað að bergðast við þessum vanda með að kynna til sögunnar reglugerð sem hvetur lyfjafyrirtæki til þess að þróa lyf fyrir sjúkdóma sem hrjá 5 eða færri af hverjum 10.000 innan landa Evrópska Efnahagssvæðisins. Helsti hvati reglugerðarinnar var gefa 10 ára einkarétt fyrir þau lyf á markaði sem  uppfylltu skilyrði regluverksins.

Samhliða því urðu sjúkdómsskilgreiningar þrengri en áður. Tegundir af krabbameinum urðu að undirtegundum sem urðu að undirtegundum undirtegundanna. Á þeim grundvelli hafa lyfjafyrirtæki verið að kynna til leiks sérhæfðari lyf, með afmarkaðri en betri virkni á þessum nýju sjúkdómsskilgreiningum. Þessi þróun, samhliða þeim hvötum sem kynntir voru til leiks með reglugerð Evrópusambandsins um sjaldgæfa sjúkdóma árið 2000, hafa leitt til þess að lyfjafyrirtæki hafa fengið tækifæri til þess að öðlast einkarétt á fleiri lyfjum, fyrir þröngt skilgreinda sjúkdóma. Þar af leiðandi halda fyrirtækin einkarétti sínum lengur en upphaflega var ætlað og lyfjaverð helst jafnfram hátt.

Fleiri sjúkdóma – Fleiri lyf

Regluverkið í kringum sjaldgæfa sjúkdóma er afar hagfellt fyrir „fyrstu“ frumlyfjaframleiðendur. Það er að segja, þann framleiðanda sem er fyrstur á markað með lyf fyrir tiltekin sjúkdóm. Sá framleiðandi á rétt á 10 ára einkarétt á markaði. Það þýðir í reynd að ef „annar“ frumlyfjaframlyfjaframleiðandi vill kynna til leiks lyf sem er sambærilegt, fyrir sambærilegan sjúkdóm, þá skal hann bíða í 10 ár, þangað til að einkarétturinn rennur út. Það sama á við um samheitalyfjafyrirtæki. Til glöggvunar á hugtökum þessi bendi ég á fyrri grein mína um markað frumheita og samheitalyfjaframleiðenda í Evrópu.

Tökum dæmi: Lyfjaframleiðandi fær markaðsleyfi árið 2001 fyrir lyf A sem er fyrir undirtegund hvítblæðis. Þessi undirtegund hvítblæðis uppfyllir skilyrði þess að teljast um sjaldgæfur sjúkdómur. Sami lyfjaframleiðandi kynnir til leiks árið 2007 lyf B fyrir sömu undirtegund hvítblæðis árið 2007. Lyfið er áþekkt. Sjúkdómurinn er sama undirtegund hvítblæðis. Eini munurinn er að lyf B er ætlað fyrir sjúklinga sem eru með ónæmi eða óþol fyrir lyfi A. Í ljósi þess að lyfin eru áþekk, þá brýtur lyf B í reynd á einkarétti lyfi A. Hins vegar býður regluverkið upp á undanþágu frá einkaréttinum.

Lyfjafyrirtækið sem á lyfið sem nýtur 10 ára einkaréttar getur samþykkt að deila þeim rétti með öðru lyfi frá öðrum framleiðanda. Ef sama fyrirtæki þróar bæði lyf, þá samþykkir það einfaldlega að deila réttinum með sjálfu sér.

Árið 2012 kynnir annað lyfjafyrirtæki til leiks samheitalyf, sem er samsvarandi lyfi A, þá ári eftir að 10 ára einkarétturinn fyrir lyf A hefur runnið sitt skeið. Lyf A á rétt á 10 ára einkarétti á markaði. Spurningin er hins vegar hvort lyf B eigi jafnframt sjálfstæðan rétt á 10 ára einkarétti á markaði. Evrópudómstóllinn vill meina að svo sé. Almenni dómstóllinn (sem er lægra dómstig Evrópudómstólsins) komst að því árið 2015 að Novartis, lyfjaframleiðandinn sem þróaði lyf A og B fengi sjálfstæða réttarvernd fyrir bæði lyfin. Árið 2016 staðfesti Evrópudómstóllinn niðurstöðuna. Hvers vegna?

Það er vegna þess að samkvæmt dómstólnum myndi önnur niðurstaða grafa undan 10 ára rétt lyfjafyrirtækisins til þess að fá endurheimt fjárfestingu sem fór í þróun lyfsins. Eins og áður sagði kynnti Evrópusambandið til leiks hvatakerfi til að þróa lyf gegn sjaldgæfum sjúkdómum, til þess að stuðla að framþróun á sviðinu, enda markaðsbrestur búinn að hrjá markaðinn um nokkurt skeið. Án þessara hvata og þá sérstaklega 10 ára einkaréttar á markaði, samkvæmt dómstólnum, myndi markaðurinn mögulega hverfa til fyrri tíma, sem yrði ekki í hag sjúklinga. Jafnframt tekur dómstóllinn skýrt fram að ef lyf uppfyllir skilyrði regluverksins á það rétt á sjálfstæðri 10 ára réttarvernd, óháð því hvort lyfið sé sambærilegt öðru lyfi, sem áður hefur verið framleitt af sama fyrirtæki.

Hvað þýðir þetta?

Lyf fyrir sjaldgæfa sjúkdóma eru þekkt fyrir hvað þau eru kostnaðarsöm. Það er að nokkru leyti skiljanlegt. Lyfjaþróun er dýr og stýrist af markaðsöflunum. Einnig eru sjaldgæfir sjúkdómar þess eðlis að þeir hrjá færri einstaklinga. Til þess að endurheimta fjárfestinguna þarf lyfið því að kosta meira, sérstaklega, því fyrirtækin njóta í grundvallaratriðum einkaréttar á sölu lyfjanna aðeins í 10 ár.

Nú er svo komið að lyfjafyrirtæki eru farin að sýna sjaldgæfum sjúkdómum sérstakan áhuga. Því er spáð að lyf við sjaldgæfum sjúkdómum muni vera 1/5 af sölu af lyfseðilskyldra  lyfja í heiminum árið 2025. Því er jafnframt spáð að markaðsvöxturinn verði 12,3% frá 2019 til 2024, sem er helmingi meiri vöxtur en innan hins venjulega markaðs. Þetta er áhugavert fyrir þær sakir hvað notagildi lyfjana er afmarkað, eða aðeins fyrir 5 af hverjum 10,000 einstaklingum, innan Evrópusambandsins. Með öðrum orðum þá munu lyf við sjaldgæfum sjúkdómum vera 20% af sölu lyfseðilskyldra lyfja fyrir 0,05% af einstaklingunum. (Þess má þó geta að skilgreiningar Bandaríkjanna og annarra landa sem hafa kynnt til leiks hvatakerfi eru örlítið frábrugðnar Evrópusambandinu, hvað varðar fjölda sjúklinga).

Það segir þó aðeins hálfa söguna. Þar sem að sjúkdómar eru þröngt skilgreindir geta lyfjafyrirtæki í reynd fylgt í fótspor Novartis og framlengt réttarvernd sinni, með því að þróa lyf sem eru ákaflega lík fyrra lyfi en þó ekki eins. Það kemur í veg fyrir að keppninautar eða samheitalyf komist inn á markaðinn, því sökum þess að hið nýja lyf er sambærilegt hinu gamla lyfi, myndu lyf keppninauta og samheitalyf jafnframt vera það.

Í ofanálag geta lyfjafyrirtæki fundið ný not fyrir lyf sem þegar nýtur markaðsverndar. Ef hin nýju not eru gagnvart sjúkdómi sem jafnframt er sjaldgæfur þýðir það ný sjálfstæð 10 ára réttarvernd. Til dæmis er lyfið Soliris, með þrjú mismunandi markaðsleyfi, öll fyrir sjaldgæfum sjúkdómum. Það fyrsta er frá árinu 2007. Það þriðja er frá árinu 2017.

Soliris er þar af leiðandi með 20 ára einkarétt á markaði. Keppinautar og samheitalyfjafyrirtæki geta óneitanlega reynt að fá markaðsleyfi fyrir þeim þröngt skilgreindu sjúkdómum sem lyfið veitti meðferð fyrir á árunum 2007 til 2017. Hins vegar er afar ólíklegt að þau reyni það. Líkurnar á því að lyfið verði skilgreint sem áþekkt eru nefnilega miklar.

Ástandið sem þetta getur skapað verður best lýst með myndinni hér að neðan.

Hvað kostar þetta eiginlega?

Soliris er eitt af dýrustu lyfjum heims. Árið 2018 þénaði bandaríska lyfjafyrirtækið Alexion 3.56 milljarða bandaríkjadala á lyfinu, á heimsvísu. Verðlagið á lyfinu hefur verið gagnrýnt víða og Ísland hefur ekki farið varhluta af því. Árið 2015 sagði Stundin frá því að kostnaður Landspítalans vegna lyfsins á árunum 2012-2015 nam 450 milljónum íslenskra króna. Stundin ætlaði jafnframt að vegna óalgengni sjúkdómanna sem Solaris er ætlað fyrir, mætti reikna með sjúklingar á landsvísu væru 6 til 7. Að lokum benti Stundin á í umfjöllun sinni að Svíþjóð hefði hætt innkaupum á lyfinu vegna þess hve kostnaðarsamt það var.

Alþingi ræddi árið 2015 réttinn til lyfjameðferðar í heilbrigðisþjónustu, þar sem þáverandi heilbrigðisráðherra, Kristján Þór Júlíusson sagði „Íslenska heilbrigðiskerfið stendur frammi fyrir margvíslegum áskorunum sem og heilbrigðiskerfi annarra þjóða. Eitt af stóru málunum hér á Íslandi sem og víðast hvar í veröldinni er vaxandi framboð nýrra og afar dýrra líftæknilyfja. Það hafa komið fram slík lyf sem veita sjúklingum von um lækningu eða mikla bót við sjúkdómum sem áður var erfitt eða jafnvel ekki hægt að meðhöndla en sum þeirra eru svo dýr að það er nær útilokað, jafnvel fyrir ríkustu þjóðir, að taka þau í almenna notkun.“ Í umræðunni tóku margir þingmenn þátt, og lýstu yfir áhyggjum með stöðu mála og aðgengi sjúklinga að þessum lyfjum.

Verðlagning umræddra lyfja er því talsvert áhyggjumál, sérstaklega ef lyfjafyrirtæki geta framlengt einkarétti sínum með óeðlilegum hætti um langt skeið.

Hvers vegna kosta lyfin svona mikið?

Lyfjafyrirtæki hafa að jafnaði haldið því fram að lyf við sjaldgæfum sjúkdómum séu dýr, vegna þess að markhópurinn er smár og kostnaðurinn við lyfjaframleiðslu er  mikill. Það segir hins vegar ekki alla söguna.

Af þeim lyfjum sem fengu markaðsleyfi, sem lyf við sjaldgæfum sjúkdómum á tímabilinu 2000 til 2018 voru 38% endurnýtt lyf. Það þýðir í reynd lyfin voru þróuð með annan tilgang í huga en til meðferðar við sjaldgæfum sjúkdómum. Dæmi um endurnýtt lyf er til að mynda Viagra. Litla bláa taflan er að jafnaði þekkt sem töfralyf við stinningsvandamálum. Tilfellið er hins vegar að Viagra nýtist einnig við lungnaháþrýstingi og fjallaháveiki. Endurnýting lyfja afar algeng enda lyfjaþróun afar kostnaðarsöm og því í hag sem flestra að lyf séu endurnýtt.

Hins vegar má deila um það hve smár markhópurinn fyrir þessi endurnýttu lyf er, ef upphaflegur tilgangur þeirra var ekki meðferð við sjaldgæfum sjúkdómum, heldur öllu frekar til meðferðar almennum sjúkdómum.

Hvað er til ráða?

Framkvæmdarstjórn Evrópusambandsins hefur gefið út leiðbeiningar um túlkun á reglugerðinni sem Evrópusambandið setti árið 2000, til þess að skapa hvata fyrir sjaldgæfa sjúkdóma. Samkvæmt þeim er skýrt að lyfjafyrirtæki fá aðeins 10 ára einkarétt fyrir hvert lyf, fyrir hvern sjúkdóm. Þær leiðbeiningar hafa ekkert lagalegt gildi.

Evrópudómstóllinn virðist gefa lítið fyrir þessa túlkun Framkvæmdarstjórnarinnar. Það má draga þá ályktun af máli Novartiis sem talað er um að ofan. Almenni dómstóllinn hefur jafnframt gengið lengra en í máli Novartis. í mars á síðasta ári gaf dómstóllinn því undir fótinn að lyfjafyrirtæki gæti fengið markaðsleyfi fyrir sama lyfið, til meðferðar við sama sjúkdómi, ef inntaka síðara lyfsins væri annað en þess fyrra. Lyfjastofnun Evrópu hefur áfrýjað niðurstöðu til Evrópudómstólsins og dóms er að vænta fljótlega.

Hins vegar er líklegt að ef breyta á túlkun dómstólsins þurfi að breyta reglunum. Stóra spurningin er þó, hvort dómstóllinn hafi rétt fyrir sér? Mun breyting á regluverkinu þar sem lyfjafyrirtæki fá aðeins 10 ára einkarétt á lyfjum leiða til markaðsbrests á ný?

Og ef svo er, hvort er betra, að lyf séu búin til en fáir hafi efni á því að kaupa þau, eða að við hverfum aftur til fortíðar, og að lyfin séu einfaldlega hugmyndir, sem aldrei verða að veruleika?

Bergþór Bergsson

Pistlahöfundur

Bergþór er laganemi við Kaupmannahafnarháskóla. Hann kemur frá Pétursey í Mýrdalshreppi og situr í stjórnskipunar- og eftirlitsnefnd Sjálfstæðisflokksins. Bergþór er áhugamaður um sögu, íslenskt samfélag í tímans rás, tísku, tónlist, kvikmyndir og matargerð.