Litla ljóta leyndarmál Landspítalans

eftir Ragnhildur Alda María Vilhjálmsdóttir

Ef þú hefur farið í skurðaðgerð eru allar líkur á því að nemi hafi verið viðstaddur. Neminn hafi handfjatlað líffæri þín eða jafnvel framkvæmt skoðun á þér í gegnum endaþarm eða leggöng. Það getur farið eftir sjúkdómsatvikum og verið þér óaðvitandi. Enda eru flestir sjúklingar svæfðir á meðan þetta á sér stað. Vonandi gafstu leyfi til þess að nemendur væru viðstaddir en eflaust ekki því þú varst ekki spurður, og líklega var enginn sem útskýrði sérstaklega fyrir þér hvernig viðvera eða jafnvel þátttaka nemanna færi fram.

Þetta er því skoðun starfsmanna spítalans virðist almennt vera sú, að því meira sem þú veist um hvað felst í að leyfa viðveru, því ólíklegra er að þú gefir leyfi. Þetta er vegna þess að fyrir sjúklingnum er viðvera einmitt bara það. Viðvera. Þeir túlka það ekki sem þátttöku, enda tveir aðskildir hlutir. Fyrir vikið hefur þróast sú almenna verklagsregla að í skurðaðgerðum er leyfi áætlað þótt enginn hafi sóst eftir því sérstaklega. Segjum t.d. að þú sért á spítalanum að láta skoða á þér blöðruhálskirtilinn. Læknir hefur kannski upplýst þig um að hann muni framkvæma skoðun á þér meðan þú ert sofandi og að nemi verði viðstaddur. Það er hins vegar ekki víst að hann segi þér að nemandinn muni jafnvel framkvæma skoðun líka.

Þegar þú ert á leið þinni á skurðborðið, vakandi, en þó verulega lyfjuð/aður, hefurðu eflaust lent í því að hitta fyrir nema sem eru viðstaddir við skurðborðið og þú ert jafnvel kynnt/ur fyrir þeim en ekkert endilega er spurt hvort nemarnir megi taka þátt í fyrirhugaðri aðgerð. Auk þess sem einstaklingur sem er á leið í skurðaðgerð eða er nýkomin úr skurðaðgerð er í engu ástandi til að mótmæla eða samþykkja neitt, sérstaklega ef þetta er bráðatilvik eða aðkallandi, þar er enginn spurður eða jafnvel gengið þvert á óskir. Ein stelpa sagði mér frá því þegar hún fór í fóstureyðingu í fyrra. Þegar hún var komin inn í stofuna og byrjað var að svæfa hana, sá hún að það var nemi þarna inni. Hún hafði ekkert leyfi gefið né verið upplýst um viðveru hans. Yfir höfuð vissi hún ekki hvaða fólk þetta var sem var þarna inni, henni hafði bara verið sagt frá einum hjúkrunarfræðingi sem myndi taka þátt.

Óskað eftir samþykki á ganginum en ekki á skurðstofunni

Þegar ég fæddi barnið mitt (aðgerð sem heppnaðist nokkuð lukkulega) þurfti að sauma 1-2 spor. Ég hafði meinað læknanema aðgang í fæðingunni en ég hafði leyft ljósmóðurnema. Eftir fæðinguna var mér gefið kæruleysislyf og mér síðan rúllað í skurðstofuna, þar lá ég glennt fyrir framan hóp af ókunnugum strákum á minni allra viðkvæmustu stundu nýorðin tvítug, út úr dópuð á meðan mjög fær kona saumaði mig saman. Ég var ekki spurð fyrir fram hvort þeir mættu vera viðstaddir, og ég var svo sannarlega í engu ástandi til að veita upplýst samþykki en þessi reynsla situr enn þá í mér. Svo mikið eiginlega að ég hef aldrei síðar og mun líklega aldrei nokkurn tíma leyfa nema að vera viðstöddum þegar ég fer til læknis. Því miður þá er þetta víst algeng reynsla hjá konum sem fara á saumastofuna eftir fæðingu. Ein kona sagði frá því hvernig hún lá nakin og lyfjuð í keisara og þegar hún var spurð hvort nemar mættu vera inni þá neitaði hún því en læknarnir þóttust bara ekki heyra. Þetta gerðist fyrir örfáum árum, og situr enn í henni.

Ef þú ert að mæta til læknis, ert ekki á leið í skurðaðgerð og ert með fulla meðvitund þá er hins vegar ólíklegra að samþykki þitt sé áætlað. Á stofuganginum ertu yfirleitt alltaf spurð/ur hvort nemar megi vera viðstaddir. Vandinn er hvernig er farið að því að spyrja. Margar konur sem þurfa að fara í skoðun á kvensjúkdómadeild átta sig ekki á því þegar þær eru spurðar að læknirinn ætlar að láta nemann framkvæma skoðun líka. Þannig sagði ein kona frá því þegar hún var unglingur og gaf leyfi fyrir viðveru nemanna, sem byrjuðu því næst allir að troða puttunum upp í leggöngin á henni til að framkvæma skoðun. Hún auðvitað vissi ekki að þetta væri innifalið í viðverunni, fraus og þorði ekki að neita.

Í óformlegri viðhorfskönnun sem undirrituð gerði á meðal læknanema, þá sammælast þeir um að þetta sé gróft tilfelli og auðvitað hefði átt að útskýra fyrir stúlkunni hvað fælist í viðverunni, svo hún gæti tekið upplýsta ákvörðun. Þeir segja þetta aldrei geta gerst í dag, enda hafi verið tekið mjög á svona málum. Þegar spurðir hvort þeir hafi lent í aðstæðum þar sem augljóst er að sjúklingnum líði mjög óþægilega segja flestir viðmælendur mínir já, og jafnvel viðurkenna að ekki hafi alltaf verið útskýrt nákvæmlega hvað fælist í skoðun, og fyrir vikið líður nemunum líka mjög illa. Við sjúklingarnir erum ekki sérfræðingar og getum því ekki vitað hvað er átt við fyrr en á hólminn er komið, sama á oft við um nemanna sem sjálfir eru að læra um hvernig málunum er háttað og leitast í hvívetna við að vera nærgætnir og fagmannlegir.

Spítalinn virðist gera sér grein fyrir því og þess vegna eiga að gilda ströngustu kröfurnar fyrir þátttöku nema að vera á  kvennadeild og fæðingardeild. Hins vegar sagði annar nemi (núna er læknir), að á umræddum deildum væri stundum reynt að smygla nemum inn ef svo má að orði komast, með því að spyrja mjög lauslega og jafnvel ekki alltaf gefa fólki færi á að segja nei. Stundum eru aðstæður settar upp á þann hátt að það er mjög óþægilegt að segja nei.

Það er algeng reynsla fólks sem kemur úr krabbameinsskoðun eða af kvennadeild að vera komin upp á borð, með fæturnar í grindinni, en rétt áður en að skoðunin hefst spyr læknirinn hvort nokkrir nemar megi vera með  Sjúklingnum bregður og segir já, án þess að átta sig fyllilega á hvað er í gangi. Í verri tilfellum þá valsa inn nemendur og læknirinn sem spyr „mega þeir ekki alveg vera hérna inni?” áður en konan nær að neita. Bæði tilfelli setja sjúklinginn í þá aðstöðu að þurfa að ekki bara að neita lækninum heldur líka að reka út hóp af nemendum, allt með klofið glennt.

Það ætti að vera öllum ljóst hversu siðlaust það er að setja konur í slíkar aðstæður. Niðurstöður sálfræðirannsókna benda til þess að nær ómögulegt sé að neita slíkum fyrirspurnum vegna þess að viðkomandi á ekki von á þeim og er í viðkvæmri stöðu. Læknarnir vita það, þess vegna er þetta gert.

Lögin eru skýr

Það er sérstaklega ámælisvert að þessir starfshættir viðgangist vegna þess að þeir ganga gegn lögum um réttindi sjúklinga í þremur lagagreinum 11 gr., 17 gr. og 22 gr.

Þátttaka í þjálfun og kennslu nemenda

11. gr.

Skýra ber sjúklingi frá því ef fyrirhugað er að nemendur á heilbrigðissviði verði viðstaddir meðferð á honum vegna þjálfunar og kennslu þeirra. Sjúklingur getur neitað að taka þátt í slíkri þjálfun og kennslu.

Meðferð. Virðing fyrir mannhelgi sjúklings

17. gr.

Heilbrigðisstarfsmenn og aðrir sem starfs síns vegna hafa samskipti við sjúkling skulu koma fram við hann af virðingu.

Að meðferð sjúklings skulu ekki koma aðrir en þeir sem nauðsynlega þurfa. Heilbrigðisstarfsmaður skal gæta þess að framkvæma nauðsynlega meðferð með þeim hætti að utanaðkomandi aðilar sjái ekki til og að upplýsingar um meðferð einstaklinga séu ekki aðgengilegar öðrum en viðkomandi heilbrigðisstarfsmönnum.

Reglur um innlögn og útskrift.

22. gr.

    Við komu sjúklings á heilbrigðisstofnun skulu heilbrigðisstarfsmenn sem annast hann kynna sig og starfssvið sitt. Jafnframt skal kynna fyrir honum reglur og venjur sem gilda á stofnuninni og máli skipta.

    Sjúklingi skal gerð grein fyrir hvaða læknir beri meginábyrgð á meðferð hans á heilbrigðisstofnun.  

Lögin eru skýr um að tilkynna eigi sjúklingi þegar hann kemur hver muni sjá um að annast hann, sé fyrirhugað að nemi verði viðstaddur þarf fyrst að fá upplýst leyfi og að öllu jöfnu mega ekki aðrir en þeir sem nauðsynlega þurfa koma að meðferð sjúklings. Sem sagt læknar í teymi þurfa ekki bara að útskýra aðkomu sína fyrir sjúklingnum heldur líka að tryggja að þeir nemendur sem einnig annast meðferð undir handleiðslu hafi fengið leyfi fyrir því fyrst frá sjúklingnum. Áætlað leyfi er ekki heimilt.  

Þetta er þannig bæði ólöglegt og siðlaust. Þetta eru ekki aðstæður þar sem áætla ætti samþykki eins né neins. Sjúklingar eru ekki fagfólk, það kann ekki lögin og veit ekki við hverju er að búast. Það treystir fagfólkinu fyrir því að upplýsa sig og brjóta ekki á rétti sínum. Vald fagfólks er algjört gagnvart sjúklingnum.

Nemendur þurfa auðvitað að læra. Eina leiðin til þess að tryggja það er ef þeir hafa sem mesta og víðtækasta reynslu í að glíma við flókin vandamál. Einn læknanemi útskýrði „Þetta er öryggismál‟ um atvik þegar læknir gekk þvert á leyfisneitun fæðandi konu, sú aðstaða var komin upp að barnið var mjög illa statt, læknirinn kallaður til og hans meðfylgjandi læknanemi sem aðstoðaði þrátt fyrir fyrirliggjandi neitun, enda bráðatilvik og einkar mikilvægt að læknaneminn gæti lært á aðstæðurnar svo hann gæti fengist við slíkt tilvik einn og óstuddur þegar hann sjálfur yrði deildarlæknir.

Það er heldur ekki hægt að áfellast nemana þegar lögin eru brotin enda er það á ábyrgð læknanna og stofnunarinnar að koma í veg fyrir starfshætti sem stangast á við lög. Vissulega eru bara til háskólasjúkrahús á Íslandi, og það er innifalið í nafninu að þarna þurfi að mennta minn framtíðarlækni. Engu að síður hef ég fullan rétt á því að vera ekki til kennslu, og þessi réttur minn er verndaður með lögum. Nemar hafa sjálfir lent í því þegar þeir hefja nám, að uppgötva það eftir á, að fyrrum nemar og síðar deildarlæknar hafi verið viðstaddir við persónulegar aðgerðir án vitundar eða leyfis, þeim til mikils óhugs.

Læknanemar finna sjálfir fyrir sama vantrausti

Ég spurði nokkra læknanema hvort þeir myndu leyfa nema inni hjá sér í aðgerð, merkilega nokk sögðu flestir nei eða voru mjög tvístiga. Það færi eftir því hvaða aðgerð um væri að ræða. Þeir virðast finna fyrir sama vantrausti og við hin, ef til vill af sömu ástæðum, þrátt fyrir að skilja best mikilvægi þess að samnemendur þeirra mennti sig. Þess ber þó að geta að flestir nemarnir segja að á síðustu árum hafi verið tekið á þessu allavega á stofuganginum, núna má bara einn nemi vera inni í einu og enn fremur sé alltaf spurt og útskýrt hvort neminn megi líka framkvæma skoðun. Fyrir vikið höfðu alveg nokkrar konur sem nýlega fóru upp á kvennadeild mjög góða og fagmannlega sögu að segja. Þessar konur voru líka allar hlynntar því að leyfa nema aftur. Flestar sem höfðu ekki lent í viðveru nema óupplýstar og óspurðar voru mjög jákvæðar í garð þátttöku nemanna. Reiðin, vantraustið og upplifun misnotkunar, var að finna hjá þeim voru ekki spurðar, ekki treyst til að segja já með fyrirvara eða vissu ekki af aðkomu nemanna fyrr en í skurðstofunni eða þegar þær lásu skýrsluna sína. Sem sagt neikvæð upplifun er tengd lélegum undirbúning og valdsviptingu.

Nokkrir læknanemar sögðu að sennilega væri tímaleysi, annríki og jafnvel starfsmannavelta ástæðan fyrir áætluðu leyfi eða að ekki sé spurt. Fólk hefði ekki tíma til að spyrja eða útskýra fyrir fólki hver væri að fara koma að umönnun þeirra og með hvaða hætti. Einnig er mjög mikilvægt að nemendur menntist í bráðatilfellum. Ekki myndi ég vilja lækni sem hefði enga reynslu af slíku, það er vissulega öryggisatriði. Auk þess getur verið mjög gott að hafa nema inni á skurðstofunni, þeir aðstoða af mikilli vandasemi og læknirinn vandar sig vel til að tryggja gæði kennslu. Flestir þeirra eru mjög fagmannlegir, vel meinandi og skilningsríkir. Vandinn er bara að við þekkjum öll einn og einn sem er lausmáll, dónalegur og baktalar sjúklinga. Þessir nemar því miður eyðileggja þetta fyrir öllum hinum en sem betur fer eru þeir fáir, og vonandi litnir hornauga af öðrum hágæða nemendum.

Það er vissulega rétt að það er erfitt að uppfylla þá kröfu að alltaf sé spurt, og við viljum reynda og vel menntaða deildarlækna. Þetta er þó fyrst og fremst skipulagsvandi, það væri mjög auðvelt að fá alla til að skrifa undir leyfi við innritun. Spítalinn gæti jafnvel útskýrt vel mikilvægi þess að mennta nemanna á sama snepli, hvaða nemar og starfsmenn eru á vaktinni þann daginn og hverju má eiga von á. Almennt er fólk töluvert jákvæðara í garð þjónustu sem það er vel upplýst um, líklega gæfu því flestir leyfi. Í bráðatilfellum væri hægt að spyrja nánasta aðstandenda á sama tíma og hann er upplýstur. Ennfremur væri í sömu mund hægt að biðja fæðandi konur sem neita um að veita leyfi þá bara ef einstakt bráðatilfelli kæmi upp vegna mikilvægi þess að þjálfa nema í þeim aðstæðum. Allir gætu jafnvel gefið slíkt leyfi vegna sérstakra aðstæða á island.is nú á dögum.

Annasemi er því enginn afsökun. Flugvellir eru annasamir, þeir þurfa að vera með öryggismál, skilvirkni og þjónustu 100% í lagi. Allt undir 100% þýðir að það er rými fyrir alvarleg slys og jafnvel hryðjuverk. Þeir eru með augljósa öryggismenningu og verkferla skipulagða í kringum það að fylgja lögum til þess ítrasta. Af hverju leyfir Landspítalinn háskólasjúkrahús, ein mikilvægasta stofnun Íslands, sér að brjóta lög skipulega? Ljóst er að um menningu af einbeittum brotavilja er að ræða, sérstaklega þegar hugsað er til þess að þessir starfshættir hafa í jafnvel þróast þvert á lög og hversu auðvelt það er að breyta þeim ef vilji er fyrir hendi. Það að læknar vilja ekki tala um þetta og nefna ekki áætlað samþykki yfir höfuð við sjúklinginn gefur til kynna að þeir vita að þetta sé siðlaust, enda myndi sama fólk aldrei áætla samþykki á líkama fólks í neinum öðrum aðstæðum. Það sorglega er að spítalinn þarf ekki að brjóta þessi lög, hann velur að gera það.

Ragnhildur Alda María Vilhjálmsdóttir

Pistlahöfundur

Alda María er MS nemi í Þjónustustjórnun og varaborgarfulltrúi Sjálfstæðisflokksins en hún er einnig með BS gráðu í sálfræði. Hennar helstu áhugamál eru heilbrigðismál, hagfræði, fólk, samfélagið í heild og eftirréttir. Skrif hennar í Rómi snúa einna helst að fólki, samskiptum, samfélaginu, tíðarandanum og markaðnum.