Gæði – leiðarljós til framtíðar

eftir Gestahöfundur

Heilbrigðisgeirinn er í eðli sínu íhaldssamur, sem er að mörgu leyti skiljanlegt þar sem fjallað er um líf og dauða á hverjum degi og mikilvægt að trufla ekki það frábæra starf sem víða fer fram innan geirans. Vandinn er sá að sigling á sléttum sjó er ekki í boði, margir innri og ytri þættir breytast hratt, svo hratt að fáir málaflokkar standa í jafnmiklum breytingum og heilbrigðisgeirinn, og margt bendir til að þær séu aðeins rétt að byrja.

Þau velmegunarþjóðfélög sem við berum okkur saman við glíma einnig við miklar breytingar og hraða þróun heilbrigðisþjónustu. Umræða um kostnað, dýr líftæknilyf, erfðalæknisfræði, biðlista, forgangsröðun, troðfullar bráðamóttökur og sífellt vaxandi kröfur almennings um betri þjónustu eru mjög áberandi í nágrannalöndunum og því kemur ekki á óvart að sömu atriði eru til umfjöllunar hér á landi. Til viðbótar má búast við vaxandi áhrifum vefvæðingar og gervigreindar á öll samskipti í þjóðfélaginu, en sú bylting mun hafa mikil áhrif á heilbrigðisþjónustu og snýst að miklu leyti um samskipti og upplýsingaflæði.

Við þessar aðstæður, þegar byltingarkenndir straumar umlykja heilbrigðisgeirann, er ekki að furða að umræðan verði á köflum illskiljanleg. Sumir ræða mest um kerfið eins og það er, fjalla mikið um rekstrarform og hlutverk mismunandi stétta, aðrir tala meira til framtíðar varðandi aðstöðu, húsakost og mannafla. Enn aðrir rifja upp gamla tíma, jafnvel frá háskólasjúkrahúsum erlendis fyrir 20 til 30 árum og telja að lausnirnar liggi þar. Í heild einkennist umræðan af miklum tilfinningum, lúmskri hagsmunabaráttu, margskonar ríg milli einstaklinga og hópa, sleggjudómum og skorti á sýn til lengri tíma með hagsmuni heildarinnar að leiðarljósi. Mál einstakra sjúklinga og einstakra starfsmanna tröllríða einnig umræðunni á köflum, sjaldan til neins gagns, að minnsta kosti ekki til gagns þegar til lengri tíma er litið.

Skort hefur nokkuð á frumkvæði og skörungsskap stjórnvalda undanfarinna ára varðandi skipulagðar aðgerðir, að ekki sé minnst á ósýnileika þeirra í umræðunni, ekki síst þegar grófar rangfærslur koma fram, sem er því miður ekki sjaldan. Stjórnvöld verða að grípa til margvíslegra aðgerða og verða leiðandi í umfjöllun um málaflokkinn, ekki með gamaldags miðstýringu, heldur með skipulagsbreytingum, opnum huga hvað varðar rekstrarform og auknum fjárveitingum næstu árin, sem munu spara mikla fjármuni til framtíðar. Framkoma nýs heilbrigðisráðherra vekur vonir, enda málflutningur hennar í upphafi starfs, afar skynsamlegur.

Í hvað á að veita fjármunum? Hvernig á að forgangsraða?

Til þess að tryggja að breytingar skili árangri og valdi ekki skaða á viðkvæmri þjónustu er afar brýnt að allar aðgerðir stjórnvalda miði að auknum gæðum. Þannig verði gæði leiðarljósið, bæði til skemmri og lengri tíma, með hagsmuni sjúklinga og þjóðar í öndvegi. Hér er ekki átt við gæði í þeim skilningi að þeim verði aðeins náð með sífellt auknum kostnaði, heldur gæði að teknu tilliti til sóunar, sem vel þekkt aðferðarfræði straumlínustjórnunar (e. lean) gerir möguleg í daglegum rekstri. Nokkrar stofnanir heilbrigðiskerfisins nota þessa aðferð nú þegar með góðum árangri. Hafa ber í huga að margir sem starfa innan kerfisins þekkja ekki ennþá þessa aðferðarfræði eða kjósa að útiloka hana án frekari umræðu. Gæði og virði þjónustunnar er mælt með viðurkenndum stöðlum og niðurstöðurnar notaðar reglulega til þess að leiðrétta stefnuna, bæði í smærri verkefnum og í heild. Í breiðum skilningi og á sinn einfaldasta hátt, má nota eftirfarandi jöfnu til þess að lýsa þessari aðferð: Gæði (Virði) = Árangur/Sóun. Og þá er átt við allar hugsanlegar tegundir af sóun.

Eftirfarandi málaflokka og aðferðir þarf að efla verulega til þess að tryggja gæði í heilbrigðisþjónustu til lengri tíma:

Teymisvinna og vönduð samskipti, eru grundvöllur meiri gæða í þjónustunni allri. Slíkar breytingar á hegðun og menningu gerast ekki af sjálfu sér. Halda þarf áfram að verja fjármunum til slíkrar þjálfunar heilbrigðisstarfsfólks, bæði innan háskólanna og heilbrigðisstofnana. Umræðan snýst gjarnan um lækna og hjúkrunarfræðinga, en ekki má gleyma að í landinu starfa um 30 lögbundnar heilbrigðisstéttir sem allar koma mismikið að meðferð fólks. Hér þarf að huga mun betur að samvinnu og nýtingu mannafla. Hvað samskiptin varðar þarf að hefja markvissa vinnu við fjarheilbrigðisþjónustu, sem mun án efa bæta aðgengi að þjónustunni, ekki síst á landsbyggðinni.

Menntun og þjálfun heilbrigðisstétta er grundvöllur alls þess sem hér er ritað. Huga þarf bæði að skipulagi og fjármögnun. Breyta þarf skipulagi náms og auka áherslu á ofangreinda þætti og á sama tíma tryggja grunnþekkingu í heilbrigðisvísindum. Vísindastarf ætti að vera samofið kennslunni í meira mæli en gert er í dag, en þörf er á sérstöku átaki til eflingar vísindastarfs og nýsköpunar.

Hvað kerfið í heild varðar og sýn til lengri tíma, þarf einnig að beita aðferðum sem kenndar eru við heilsuhagfræði og lýðheilsufræði, sem nýta m.a. heilsufarsupplýsingar til þess að reikna hagkvæmustu lausnir, bæði hvað varðar skipulag þjónustu og einstaka meðferðir. Hér gildir hið sama og um straumlínustjórnun og teymisvinnu, ýmsir innan heilbrigðisgeirans þekkja ekki til þessara aðferða, eða kjósa að fórna þeim á altari skammtímahagsmuna.

Annað veigamikið atriði sem varðar kerfið í heild, er skortur á einföldum þjónustulínum fyrir sjúklinga með algenga sjúkdóma eða vandamál. Slíkar „línur“ ná í gegnum allt kerfið, frá heimili sjúklings og í gegnum heilsugæslu, stofur sérfræðinga, sjúkrahús, endurhæfingu og langtíma úrræði og til baka heim til fólks. Á slíkar línur er raðað öllu því helsta sem sjúklingur með tiltekna sjúkdómsgreiningu þarf, til þess að gæði meðferðar verði sem mest. Þetta er ekki einfalt verk, en hefur gefist afar vel, og sparar að auki fé og fyrirhöfn til lengri tíma. Heilbrigðiskerfinu er skipt niður í hólf með þykkum veggjum á milli, sem sjúklingarnir eiga stundum erfitt með að komast í gegnum. Ýmsir innan kerfisins efast um skipulag af þessu tagi, m.a. af ótta við að missa spón úr aski sínum. Þær tilraunir sem gerðar hafa verið með þetta hérlendis hafa gefist vel, og árangursríkar erlendar fyrirmyndir margar. Leggja þarf meiri vinnu í að greina þjónustuþörfina um allt land og byggja lausnirnar og „þjónustulínurnar“  á slíkri greiningu.

Húsnæði og aðstöðu þarf síðan stöðugt að endurskoða og bæta á grunni þeirra greininga og þeirrar þarfar fyrir þjónustu sem nefnd er hér.

Huga þarf stöðugt að mannafla, enda samkeppni við nágrannalöndin hörð. Gott vinnuskipulag og góð aðstaða eru lykilþættir til að skapa starfsanda sem fólk sækist eftir. Laun vega að sjálfsögðu þungt, en einmitt þess vegna hefur skynsamleg nýting vinnuafls mikil áhrif á hvort þjónustan verður sjálfbær til lengri tíma. Hafa þarf í huga að smæð landsins og batnandi samgöngur við útlönd skapa hér sérstakar aðstæður. Bæði hvað varðar flutning á vinnuafli og sjúklingum. Eflaust mætti auka samvinnu við nágrannalöndin varðandi allra sérhæfðustu þjónustuna. Sérhæfðir læknar benda réttilega á að í þessu samhengi þarf að huga vel að atvinnuöryggi þeirra og ráðningum til framtíðar, enda atvinnumöguleikar þeirra miklir víða um lönd.

Umræðu um heilbrigðismál þarf að efla og lyfta á hærra plan. Umræðan er ekki nægilega vönduð. Skammtímasjónarmið ráða alltof miklu um stærri ákvarðanir, sem væri e.t.v. í lagi ef um væri að ræða tímabundna starfrækslu flugeldasölu eða bílskúrs-útsölu. Svo er hins vegar ekki. Rekstur heilbrigðisþjónustu er eitt flóknasta og mikilvægasta langtímaverkefni hvers nútíma þjóðfélags. Löngu er orðið tímabært að við nálgumst verkefnið á þeim forsendum – öll saman.

Ólafur Baldursson er framkvæmdastjóri lækninga við Landspítalann. Hann er gestahöfundur á Rómi í tilefni af 100 ára afmæli Læknafélags Íslands. Í vikunni fara einnig fram árlegir Læknadagar í Hörpu í Reykjavík.